望江县新型农村合作医疗补偿方案（2011年版）

    根据安徽省卫生厅、财政厅《关于印发<安徽省新型农村合作医疗补偿方案（2011年版）>的通知》等有关新农合文件精神，结合我县实际，制定《望江县新型农村合作医疗补偿方案（2011年版）》。

一、指导思想

以《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》以及中共安徽省委、省人民政府《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》为指导，贯彻卫生部、财政部、民政部、农业部、国家中医药局《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》以及《安徽省新型农村合作医疗补偿方案（2011版）》的精神，结合我县新农合运行情况，科学合理使用新农合基金，提高补偿比例，扩大受益面，巩固和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），让参合病人广泛得到更多的实惠。

二、基本原则

（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。

（二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。

（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

 三、基金用途

新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。

新农合基金由两大部分构成：统筹基金和风险基金。

（一）统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金，占基金总额的90%，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，其中，住院统筹基金原则上占统筹基金的80%，门诊统筹基金原则上占统筹基金的20%。

（二）风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金按当年筹资总额的10%提取后，由省级财政按规定统一管理，用于防范我县新农合基金超值风险。

四、定点医疗机构分类

将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。

Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。

Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2010年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2010年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2010年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。

五、住院补偿

（一）起付线和补偿比例

根据各类定点医疗机构的次均费用水平、可报费用占住院费用的比例、国家基本药物及安徽省补充品种的费用占住院费用的比例等指标计算的结果，分别设置不同的起付线(具体见附件二)。

1、起付线的设定

起付线根据各定点医疗机构2010年次均住院医药费用水平乘以相关系数而确定（取本方案下发前的历月数据计算，四舍五入，取整数值）。不同的医疗机构实行不同的起付线。

Ⅰ类：本县乡镇卫生院和乡镇执业的一级民营医院起付线均为100元；

Ⅱ类：本县二级医院起付线分别是:县医院为440元;头针医院中医部为510元，西医部为450元;妇幼保健所为300元;  

Ⅲ类：本省城市一、二级医院起付线见附件二;

Ⅳ类：本省三级医院起付线见附件；省外各类医疗机构起付线均为800元;

Ⅴ类：被处罚的省内医院起付线为600元;省内、县外民营医院除规定的外均参照V类执行。

2、补偿比例的确定

在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：

有关说明：

（1）全省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类各定点医疗机构的起付线是由省统一规定的。Ⅰ类医疗机构的起付线是按照我县具体情况计算确定；Ⅴ类（含省受理举报查处的）医疗机构的名单由各市、县根据当地对其违规行为的查处情况确定，其起付线由市统一规定的。

（2）多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付；五保户对象不设起付线，补偿比例提高10个百分点。

（3）在省外医院住院的起付线为800元，可报费用按50%补偿；在省内（县外）Ⅰ类医院住院起付线为300元，可报费用按50%补偿。

（4）参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用×8%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。与其当次住院总费用相比，如达不到30%，按“保底补偿”有关规定执行（详见后述）。

（二）大病保底补偿

“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于Y%，则按（住院总费用-起付线）×Y%（保底补偿比例）计算其补偿金额。对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例如下：

（三）住院补偿封顶线（参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额）为10万元。

（四）住院分娩补助（补偿）

参合产妇住院分娩平产定额补助400元，剖宫产定额补助500元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按30%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。

（五）意外伤害住院补偿

1、对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤等），新农合基金不应给予补偿。

2、除上述以外的意外伤害，其住院医药费用中的可报费用起, 付线以上的部分，按40%比例给予补偿，封顶补偿为2万元。在县内住院就诊的意外伤害，定点医疗机构要认真记录意外伤害的原因、时间、地点，经办人员办理补偿时，要认真核查意外伤害的真实性，属于补偿范围的给予即时结报。县外住院就诊的意外伤害，由乡镇合管办统一受理报合管局审核补偿。审核时对意外伤害原因有疑问的，需村、乡（镇）两级出具相关证明，县合管局进行调查核实，属于补偿范围的方可结算补偿。

3、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

4、申请意外伤害住院补偿时必须提供住院医疗费用原始发票。（本文中有明确规定的除外）若因举报属不予补偿范围的，已兑付的应分别由定点医疗机构和乡镇经办机构追回补偿金。

六、门诊补偿

（一）慢性病门诊补偿

 1、常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为50%，保底补偿30%。年度补偿总额上限不超过2500元。可以随时结报，也可以定期累计结报一次。

常见慢性病包括以下病症：结核病、血吸虫、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。

2、特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，可每季度累计结报一次。

特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。

3、上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。 “慢特病”的鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

4、县外就诊的慢性病门诊医疗费用，由县合管局负责审核补偿；县内就诊的慢性病门诊医疗费用实行即时结报（不包括村卫生室）。

（二）普通门诊补偿

普通门诊补偿必须严格实行以户为单位“总量控制、超支不补、年内有效、单次封顶、按比例补偿”的费用分担共付机制。具体运作方式为：

1、依据参合农户人口数，按每人年28元金额作为门诊统筹基数，每户门诊统筹资金总量为户参合人口数乘以28元，即为该户门诊年内最多可补偿金额，超支不补，年内有效，结余金额统一纳入下一年度全县统筹基金总盘。

2、普通门诊为县内定点的一级医疗机构和符合条件的规范化村卫生室，并实行即时结报。

3、补偿范围：肌肉注射、静脉注射、灌肠换药、小型清创缝合、针灸、拔火罐等治疗费；B超、彩超、胃镜、心电图、放射、化验等常规检查费；《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）、安徽省补充药品目录范围内的药品费。

4、补偿比例及费用控制：村级单次门诊费用上限30元，一级医疗机构单次门诊费用上限50元，按可报销费用的40%比例予以补偿。超过上限的按上限费用不予补偿。

 在合理核定乡村两级医疗机构年门诊人次和次均门诊费用的基础上，按照“总额预算、分期支付、绩效考核”的办法，以乡镇为单位由乡村两级医疗机构包干使用门诊统筹基金。

5、中医特色门诊严格实行准入管理，严格按系统要求做好中医诊疗项目和疾病名称中(草)药的匹配工作。其门诊补偿按单次医疗可报费用总额100元以内按40%补偿，超过100元的部分不予支付。年度补偿总额按300元封顶。

七、其他补偿

（一）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用400元以上按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，5000元以下按70%、5000元以上按50%计入可补偿费用。

（二）鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。在下级医院住院前3日内或住院期间到上级医院所做的与病情相关的检查费用，一并按下级医院补偿标准补偿。

（三）鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在参合年度的医药费用补偿政策同前文。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在其母亲住院分娩期间发生的医疗费用，计入其母亲当次住院分娩费用，比照“分娩并发症”的比例补偿；但其母亲分娩出院后，该婴儿再次住院的费用不予补偿。

（四）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到35%（不设起付线），最高补助额仍按皖残联［2009］4号文件规定执行；苯丙酮尿症患儿治疗费用按照省卫生厅、财政厅《关于将苯丙酮尿症患儿治疗费用纳入新型农村合作医疗报销范围的实施意见》（卫妇秘〔2009〕615号）执行。

（五）为了扩大中小学生等特殊群体的受益面，减少相关传染病的发生与流行，在县内定点医疗机构接种点接种狂犬疫苗等列项二类疫苗纳入门诊统筹补偿。除狂犬疫苗按接种费用的50%补偿外（封顶为200元），其他列项二类疫苗均按接种费用的30%补偿。

（六）0-14周岁白血病患者首次诱导缓释化疗及造血肝细胞移植治疗；0-14周岁先天性心脏病患者外科手术治疗及介入治疗的费用补偿均按《安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点工作实施方案》执行。

（七）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的基本医疗保险制度的参合患者住院医药费用，可以凭医保部门盖章后的发票复印件和补偿结算单到县合管局申请补偿，但两次补偿金额之和不得超过总医疗费用。

八、有关要求

（一）各乡镇经办机构和定点医疗机构要将本方案的要点内容以通俗易懂的方式向当地农民广泛宣传，使其充分理解本方案的新特点。要将本县农民常往住院的Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类定点医疗机构名单、起付线、报销比例、即时结报开通情况以及Ⅴ类医疗机构违规查处情况等以有效方式（如：公开信、乡村医疗机构宣传栏、村务公开栏等）广泛告知当地参合农民，着力引导参合农民首选基层医疗机构住院。

（二）各乡镇经办机构和定点医疗要及时组织相关人员学习新方案精神，理解新方案中的定点医疗机构分类、起付线设计的重要意义，努力控制住院费用不合理增长、减少不可报药品和诊疗项目的使用、努力提高可补偿费用的比例，把农民的利益与医疗机构自身的利益融为一体。

（三）积极开展即时结报。为充分体现“便民和高效”的原则，方便参合患者就诊和补偿，在县内协议定点医疗机构和安徽省立医院、安徽医科大学第一附属医院、安徽医科大学第二附属医院、安徽医科大学第四附属医院、安徽中医学院第一附属医院、安徽中医学院附属针灸医院、安徽省立儿童医院、中国人民解放军第105医院、武警安徽总队医院、安徽省肺科医院、安徽省立新安医院、安徽省肿瘤医院、安徽省立友谊医院、安庆市立医院、安庆市第一人民医院、安庆市第二人民医院、安庆市中医院、海军安庆医院、安庆市精神病医院、安庆市宜城医院、安庆市施汉彬眼科医院的住院医药费用实行即时结报。参合患者在开展即时结报的医疗机构就诊时，必须携带本人身份证和合作医疗就诊卡，出院时即时办理补偿手续。未实行即时结报的补偿材料由各乡镇合管办受理并进行初审，县合管局审核时按补偿额下调5个百分点予以补偿（县外民营医院及省外医疗机构除外）。

（四）本方案从2011年1月1日起执行。过去的文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。本方案由县新型农村合作医疗管理局负责解释。